Главная страница » Клинический случай. Билатеральная субтотальная мандибулэктомия при сращении барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти у щенка

Комментарии

22.01.2024

Клинический случай. Билатеральная субтотальная мандибулэктомия при сращении барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти у щенка

Сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти приводит к необратимым патологическим процессам в челюстно-лицевой области, от чего значительно снижается качество жизни животного. При такой патологии височно-нижнечелюстной сустав фактически отсутствует, собака не может открыть пасть. В процессе роста и развития организма происходят изменения в челюстной области: начинается активная смена временных премоляров, резцов и клыков на постоянные; появляются моляры и первые премоляры, не имеющие временных предшественников; формируется патологический прикус, а именно неправильное взаимное расположение зубов верхней и нижней челюстей, при котором идут нарушение функций зубочелюстной системы и, как следствие, других систем организма, морфологические и эстетические нарушения; развивается отит (воспалительный процесс) в том или ином отделе уха, животное испытывает дискомфорт и боль. Патология требует немедленного вмешательства, так как исход сращения барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти уже через несколько недель может привести к неоперабельности.

При подготовке к публикации и изучении нескольких источников информации в доступной мировой литературе не было обнаружено ни одного метода разрешения при сращении барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти. Подобное сращение является редкой патологией (преимущественно врожденной).

Актуальность статьи заключается в вариантах хирургической коррекции при данной редкой патологии, которые могут улучшить качество жизни животного. Методом выбора стала технически сложная билатеральная субтотальная мандибулэктомия. Данный метод рассматривается как единственно возможная альтернатива эвтаназии. Знание анатомических особенностей челюстно-лицевой области (особенно таких важных структур, как нижнечелюстной альвеолярный нерв и нижнечелюстная альвеолярная артерия и вена, обе из которых проходят внутри нижнечелюстного канала) позволяет сделать операцию без осложнений.

Долихоцефалические породы (dolichocephalic breeds) — породы собак с длинной остроконечной формой черепа. Такса имеет лицевой индекс 6 и определена как долихоцефал. Форма головы влияет на позиционирование зубов. У долихоцефалов нижняя челюсть короче и уже, чем верхняя челюсть. Верхнечелюстные резцы располагаются ростральнее нижнечелюстных. Куспиды нижнечелюстных резцов упираются в основание коронок верхнечелюстных резцов. Срединная линия обеих челюстей должна совпадать. Нижнечелюстной клык (304/404) заполняет диастему между верхнечелюстными третьим резцом (103/203) и клыком (104/204). Куспиды премоляров направлены в сторону межзубного пространства противоположной аркады. Мезиобуккальная поверхность первого нижнечелюстного моляра (309/409) скрыта верхнечелюстным четвертым премоляром (108/208). Дистальная окклюзионная поверхность нижнечелюстного моляра (309/409) закрыта нёбной окклюзионной поверхностью первого верхнечелюстного моляра (109/209) (рис. 1, 2).

Аномалия окклюзии — это патология роста и развития зубочелюстной системы, вызванная местными, региональными и функциональными этиологическими факторами, а также генетическими и внешними причинами. В большинстве случаев они являются результатом взаимодействия сразу нескольких факторов, и определить специфическую этиологию не всегда удается. Иногда выявляется только один причинный фактор, например недоразвитие нижней челюсти из-за перелома или наследственности. Прогнатия (от греч. pro — вперед и gnathos — челюсть) — патологический тип прикуса (обычно врожденного характера), при котором альвеолярный отросток верхней челюсти вместе с передними зубами значительно выступает вперед. Контакта передних зубов при смыкании челюстей нет.

Материал и методы исследования

Исследования проводились в 2021–2023 годах на основании данных клинического обследования и лечения животных, поступивших в ветеринарную клинику «Денталвет» (г. Москва), основные специализации которой — стоматология и челюстно-лицевая хирургия.

Во время операции использовались стоматологическая установка WODent/Vet 330 («Денталвет», Россия) с верхней подачей, хирургические стоматологические инструменты; высокоскоростные и низкоскоростные наконечники, различные виды боров. Для выполнения экстра- и интраоральной рентгенографии использовались: оцифровщик рентгеновских снимков CR7Vet c люминоформными пластинами (0, 1, 2, 3, 4, 5) (DÜRR MEDICAL Vet-Examplus, Германия); комбинированная общая анестезия с применением наркотических и сильнодействущих препаратов. Операции проводятся под строгим соблюдением общеклинического и кардиологического мониторинга пациентов. Для рентгенографии органов грудной клетки использовались панель-детектор PZ Medical 1717 (PZ Medical, Китай) и излучатель рентгеновских снимков ORANGE 1040HF (EcoRay, Южная Корея).

Эхокардиографическое исследование с доплером проводилось на УЗ-аппарате Mindray DC-50 (Китай) секторным фазированным монокристаллическим датчиком Mindray SP5-1N (Китай). Общий клинический и биохимический анализы крови проводятся в лаборатории «Веттест» (Москва, Россия) на автоматическом биохимическом анализаторе Теcom TC6090, автоматическом гематологическом анализаторе 3 diff для ветеринарии TEK-VET3 (Shenzhen Tecom Biotech Co., Ltd., Китай). Компьютерная томография головы выполнена в отделении методов лучевой диагностики и неврологии инновационного ветеринарного центра (Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии им. им. К.И. Скрябина, Москва, Россия) на томографе Siemens SOMATOM Scope 16/32 (Германия).

Методику исследований пациентов клиники представим на примере клинического случая.

Такса, кобель, возраст 2 месяца. Диагноз — сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти (билатерально), отит среднего уха слева, мандибулярная брахигнатия (* Мандибулярная брахигнатия — настоящая короткая нижняя челюсть — не «прогнатия», которая указывает на нижнечелюстную прогнатию; прогнатия может использоваться в отношении верхней челюсти, но это верхнечелюстная прогнатия (максиллярная) (рис. 3–5).

Анамнез. Собака попала в семью владельца в возрасте 1,5 месяцев. Владелец знал о проблеме и взял щенка, чтобы помочь ему.

При клиническом осмотре установлено: мандибулярная брахигнатия; временные зубы (рис. 6–11); сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти билатерально; отит среднего уха слева. Частота пульса составляла 95 ударов в минуту (норма — от 60 до 160), частота дыхания — 25 вдох/мин (норма — от 15 до 30), ректальная температура — 38,7 ºС (норма — от 38,3 до 39,2). Результаты биохимического скрининга и общего анализа крови были в пределах физиологической нормы (для собаки данного возраста).

Компьютерная томография головы (рис. 12):

носовая полость без патологических изменений;

сошник без патологических изменений;

нёбо без патологических изменений;

синусы без патологических изменений;

кости свода черепа без патологических изменений;

кости основания черепа: сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти (билатерально) (рис. 1);

кости лицевого и мозгового отделов черепа без патологических изменений;

костная структура турецкого седла без патологических изменений.

Головной мозг:

1) паренхима без патологических изменений;

2) желудочки без патологических изменений;

3) срединные структуры без патологических изменений;

4) мозжечок без патологических изменений.

Орбита без патологических изменений.

Орган слуха:

* ушная раковина без патологических изменений;

* наружный слуховой проход (НСП) без патологических изменений;

* барабанный пузырь: в полости барабанного пузыря слева (вентрально) определяется однородное гиперденсивное содержимое смешанной (от -28 HU (жировая ткань) до +17 HU (жидкость) плотности; содержимое занимает до 1/3 объема барабанного пузыря.

Нижняя челюсть: 1) сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти (билатерально); венечный и мыщелковый отростки ветви нижней челюсти выражены, угловой отросток гипотрофирован (билатерально); 2) прогнатия — резцы нижней челюсти находятся на уровне 3-го премоляра верхней челюсти.

Зубные аркады нижней челюсти без патологических изменений.

Верхняя челюсть без патологических изменений.

Зубные аркады верхней челюсти без патологических изменений.

Носоглотка без патологических изменений.

Лимфатические узлы без патологических изменений.

Мягкие ткани без патологических изменений.

Инородные тела в тканях головы не определяются.

Свободный газ в мягких тканях не определяется.

Заключение: сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти (билатерально), отит среднего уха слева, прогнатия.

В данном клиническом случае рассмотрены два варианта помощи таксе.

Вариант 1

Необходимы билатеральная клиновидная резекция и фиксация нижней челюсти в «открытое» выравнивание (для создания пространства), как на изображении ниже («зеленый» — для наложения проволочного «шва», как при стабилизации перелома) (рис. 13). Нижнечелюстные моляры, верхнечелюстные P4 и моляры должны быть удалены (при этом доступа к ним нет). У щенка сформируются дополнительные зубочелюстные деформации, которые приведут к вторичной дисфагии и спровоцируют развитие хронического отита.

Вариант 2

Билатеральная ампутация нижней челюсти на уровне M1 с удалением всех нижнечелюстных моляров и каудальных верхнечелюстных зубов.

Реальность: даже для крупной взрослой собаки оба варианта не дадут необходимого эффекта. Если не лечить, будут серьезные функциональные проблемы с каудальным зубным рядом и узким каудальным отделом ротовой полости, ограниченная функция языка при глотании и постоянный источник боли при отите, как это наблюдается у животных при расщелине нёба.

Владелец был проинформирован о вариантах хирургического лечения. Подробно рассмотрены преимущества и недостатки каждого варианта. Владелец выбрал операцию в виде билатеральной субтотальной мандибулэктомии (для лучшего понимания эстетических изменений ему были показаны послеоперационные фотографии пациентов, перенесших аналогичные хирургические вмешательства).

Результаты и обсуждение

Перед операцией проведена консультация кардиолога и сделаны рентгенограммы органов грудной клетки.

Первичная диагностика состояния сердечно-сосудистой системы — это визуальный осмотр слизистых оболочек ротовой полости и языка, аускультация, определение частоты и наполнение пульса на внутренней стороне бедра. Аускультация фонендоскопом в точках максимальной интенсивности звука справа: трехстворчатый клапан на уровне IV межреберья, слева митральный клапан, аортальный клапан, клапан легочной артерии с III–V межреберьем без особенностей.

Заключение эхокардиографического исследования: фракция сократимости — 62%, фракция выброса — 86%, АО/ЛП — 1,14, EPSS — 0,31 см, TAPSE — 2,1 см. На момент исследования: дефектов МЖП и МПП не выявлено, изменений в клапанном аппарате не выявлено, патологической регургитации нет, застоя по БК и МК нет, ЛГ нет, дилатации отделов нет. ЧСС — 112. Врожденные пороки сердца не выявлены, сократительная способность ЛЖ сохранена, систолическая функция не нарушена, диастолическая функция не изменена.

Кардиолог противопоказаний к проведению операции под общей ингаляционной анестезией с использованием наркотических и сильнодействующих препаратов не нашел.

Подготовка

Для премедикации использовали диазепам («Реланиум», POLFA, Варшава, Польша) (2 мг/кг) и прометазин («Пипольфен», EGIS, Венгрия) (1 мг/кг) внутримышечно. В правую грудную конечность (vena cephalica) установлен катетер 26-G. Индукция — кетамина гидрохлоридом («Кетамин», МЭЗ, Москва) (3мг/кг) и медетомидином («Медитин», Api-san, Россия) (0,04 мг/кг). Сбалансированный раствор электролитов вводили внутривенно со скоростью 10 мл/кг/час на протяжении всей процедуры.

Общая анестезия поддерживалась изофлураном («Форан», Abbott Laboratories, Великобритания) (0,5–1%) с низким потоком через эндотрахеальную трубку № 3.5 с манжетой. Оборудование для мониторинга включало электрокардиограф, непрямой тонометр.

Техника операции

Выполнена билатеральная блокада регионарных нервов. Артикаин («Ультракаин», Sanofi-Aventis, Франция) (2 мг/кг) вводили с помощью иглы 27G в область нижнего альвеолярного отверстия левой и правой нижней челюсти медленно (для предотвращения десенсибилизации язычного нерва). Шерсть на нижней челюсти сбривали с двух сторон (до уровня спайки брылей), обрабатывали хлоргексидином и спиртом. Пациента перевели в операционную и уложили в положение «лежа на спине» (рис. 14).

Выполнены билатеральные разрезы слизистой оболочки на уровне первого моляра, доходящие до слизисто-кожного перехода. Для подъема мягких тканей от кости использовали периостальный элеватор. Скальпелем № 15 был сделан разрез кожи, соединяющий разрезы слизистой оболочки. Для тупого и острого рассечения мягких тканей использовали ножницы Метценбаума. Рассасывающимися швами перевязывали кровеносные сосуды, выходящие из средних подбородочных отверстий.

Для удаления части нижней челюсти использовали твердосплавный бор и высокоскоростной стоматологический наконечник. Кость оставшейся части нижней челюсти была сглажена с помощью круглого алмазного бора. Для обеспечения достаточного количества тканей для закрытия без натяжения с помощью ножниц Метценбаума подрезали ткань каудальнее поверхности разреза (рис. 15). Слизистая оболочка ушита простым прерывистым швом. Подслизистый слой ушит простым узловым швом. Подкожный слой закрыт простым непрерывным горизонтальным матрацным швом. На все слои, кроме кожи, накладывали рассасывающийся монофиламентный шовный материал. Слой кожи сшивали ПГА 5-0 (ПГА, «Волоть», Россия) в виде прерывистого шва (рис. 16).

Для послеоперационного обезболивания в течение пяти суток вводили внутримышечно трамадол («Трамвет», МЭЗ, Россия) (3 мг/кг) и мелоксикам (подкожно) («Мелоксивет», «Белкаролин», Беларусь) (0,1 мг/кг). Через два часа после операции предлагались консервы, отмечался отличный аппетит. Рекомендована специальная диета мягким кормом в течение двух недель (исключение — игрушки и лакомства). В первые 48 часов применялись холодные компрессы, далее (для уменьшения отека) — теплые компрессы (два раза в день). Владелец самостоятельно давал (перорально) амоксициллин с клавулановой кислотой («Синулокс», «Зоэтис», Италия) (12,5 мг/кг) два раза в день в течение десяти дней, мелоксикам («Мелоксидил», «Сева», Франция) перорально (0,1 мг/кг) один раз в день, «Трамвет» (3 мг/кг) каждые восемь часов в течение пяти дней.

На повторном осмотре через 14 дней владелец отметил удовлетворительное самочувствие собаки, отсутствие проблем с приемом корма и воды. Собака активна, играет с другой собакой. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Интраоральные и кожные швы ровные, сухие. Через два-три месяца запланирована экстракция временных и некоторых постоянных зубов.

Рентгенологические данные показали сглаживание нижнечелюстных краев. Дана рекомендация провести осмотр полости рта в бодрствующем состоянии через шесть месяцев (для оценки общего состояния полости рта).

В соответствии с поставленной задачей операция привела к улучшению качества жизни животного, учитывая, что это было единственной возможной альтернативой эвтаназии.

Послеоперационные осложнения после субтотальной мандибулэктомии включают расхождение швов, повреждение протоков подъязычных или нижнечелюстных слюнных желёз, кровотечение, дисфункцию языка, анорексию и слюнотечение. У пациента наблюдалось незначительное слюнотечение, однако влажного дерматита отмечено не было. Владелец не сообщал о каких-либо других проблемах.

Выводы

1. Ведение пациентов с подобным диагнозом требует командных усилий, которые включают в себя общие и специальные навыки ветеринарного врача и ассистента. Первая и, возможно, самая важная роль — это общение с владельцем и планирование хирургической операции. В ветеринарной стоматологии мало чрезвычайных ситуаций. Тем не менее, патология «сращение барабанной части височной кости с медиальной поверхностью угла нижней челюсти у щенка» требует немедленного вмешательства, потому как несколько недель могут повлиять на возможность получения положительного хирургического результата.

2. Решающую роль играет результат общения с владельцем. Если рассматривается хирургия полости рта, необходимо информировать владельца об эстетических изменениях и возможных постоперационных осложнениях. Фотографии «до и после» различных хирургических резекций позволяют владельцам понять, как будут выглядеть их питомцы после челюстно-лицевой операции.

3. Во время челюстных операций ветеринарный врач помогает минимизировать время общей анестезии, имея под рукой материалы, необходимые препараты и специальное оборудование. Анестезия играет жизненно важную роль в обезболивании и постоянном наблюдении во время длительной (часто) процедуры. Послеоперационное обезболивание имеет решающее значение как сразу после операции, так и в последующие дни. Ветеринарный специалист, принимающий непосредственное участие в послеоперационном уходе за пациентами, перенесшими операцию челюстно-лицевой области, обязан иметь специальную подготовку в сфере ветеринарной стоматологии, следить за обезболиванием, контролировать послеоперационный отек, профилактировать возможность кровотечения, отслеживать специфические осложнения.

Благодарность

Выражаю благодарность моему учителю доктору David A. Crossley (BVetMed, Phd MRCVS, FAVD DipEVDC) за помощь в планировании операции.

I express my gratitude to my teacher Dr. David A. Crossley (BVetMed, Phd MRCVS, FAVD DipEVDC) for his help in planning the procedure.

Об авторах

Анна Сергеевна Спирина^{1, 2}, кандидат ветеринарных наук, заведующая кафедрой «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия»

SpirinaAnnaS@yandex.ru; https://orcid.org/0000–0002–1972–125Х

Ольга Александровна Спирина^{2, 3}, аспирант, старший преподаватель Учебного и ветеринарного центра «Денталвет»

spirinaoa@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-3160-8062

Светлана Юрьевна Концевая¹, доктор ветеринарных наук, профессор

vetprof555@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0003-3912-1590

Алексей Михайлович Ермаков¹, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой «Биология и общая патология»

amermakov@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-9834-3989